di Guido Sampaolo
Il Patto Trasversale per la Scienza (PTS) interviene nella discussione relativa alla riorganizzazione della Sanità Territoriale del Servizio Sanitario Nazionale (SSN): per troppo tempo de-finanziato e caricato di un peso assistenziale soverchio, il servizio non riesce a garantire una risposta adeguata alla domanda di salute. Si rende necessaria una riorganizzazione del sistema che riguardi anche l’assistenza territoriale, elemento cruciale per permettere la riqualificazione del SSN; nasce da qui la proposta di spostare le cure dal livello ospedaliero a quello territoriale per accrescere l’efficienza del servizio. Ma il disinvestimento nell’assistenza ospedaliera non è stato accompagnato da pari investimento nell’assistenza territoriale. Ancora oggi gli ospedali sono sovraccaricati dalla richiesta di interventi, con fenomeni di sovraffollamento dei servizi di emergenza-urgenza. La recente pandemia di Covid-19 ha fatto emergere in maniera impietosa la disorganizzazione delle Cure Territoriali (1) che non sono riuscite a prendersi cura di tutti i pazienti che avrebbero potuto essere trattati a domicilio, con differenze stridenti tra le varie Regioni che si sono mosse con velocità e organizzazioni disparate.
La componente 1 della Missione 6 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) riguarda le “Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale” (2). Nell’ambito di questa componente è contemplata la riforma volta a individuare un nuovo modello organizzativo per la rete di assistenza sanitaria territoriale, con la determinazione dei relativi standard strutturali, tecnologici e organizzativi (3). Tale riforma riguarda l’introduzione di un nuovo assetto istituzionale per la prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico. Gli investimenti relativi all’assistenza territoriale da finanziare con il PNRR si sviluppano su tre diversi livelli di trattamento, da coordinare in un approccio integrato:
- le Case della comunità, che rappresentano il punto di accoglienza dell’assistito, con il compito di indirizzarlo verso i servizi di assistenza sanitaria primaria, sociosanitaria e sociale, oltre che di curare la promozione della salute e assicurare la presa in carico dei pazienti cronici, attraverso équipe multiprofessionali.
- l’Assistenza domiciliare, di cui si prevedono sia il rafforzamento, con l’obiettivo di prendere in carico almeno 800.000 nuovi pazienti oltre i 65 anni di età, sia la riorganizzazione con l’entrata in funzione delle Centrali Operative Territoriali (COT) – interconnesse e dotate di appositi dispositivi per il tele-monitoraggio dei pazienti – volte al coordinamento delle strutture sanitarie e sociosanitarie per migliorare accessibilità, continuità e integrazione delle cure. Viene prevista la diffusione della telemedicina, attraverso l’attuazione entro il 2023 di almeno un progetto per Regione, assicurando l’assistenza tramite dispositivi tecnologici digitali ad almeno 200.000 pazienti per la fine del 2025;
- gli Ospedali di comunità, a degenza breve (15-20 giorni), per lo sviluppo delle cure intermedie tra ospedale e ambulatorio, atti ad alleggerire gli ospedali dalle prestazioni a bassa complessità e a contenere gli accessi al pronto soccorso, dotati anche essi di interconnessione e attrezzature tecnologiche.
Vengono gettate così le basi per il rafforzamento dei servizi territoriali con le Case di Comunità che hanno l’obiettivo di migliorare l’accessibilità fornendo servizi integrati, capaci di rispondere non solo ai bisogni sanitari ma anche a quelli sociali, centrati non solo sulla persona, ma anche sulla comunità con un approccio di Medicina di Popolazione. Per raggiungere questi obiettivi si rende necessaria la conoscenza del profilo epidemiologico e degli indicatori correlati con i bisogni e gli esiti di salute della popolazione assistita e la stratificazione della popolazione sulla base del rischio. Tale modello di stratificazione ha la finalità di individuare interventi appropriati, sostenibili e personalizzati che vengono definiti nel Progetto di Salute, con una valutazione articolata sia sulla singola persona, che sulla intera popolazione. A questa definizione del Progetto di Salute contribuiscono tutti i professionisti della Casa di Comunità per tutta la durata della presa in carico, senza interruzioni tra setting assistenziali.
Nella Casa della Comunità (CdC), si dovrebbe concretizzare l’assistenza di prossimità. La CdC dovrà essere facilmente identificata in un luogo fisico al quale l’assistito può accedere per entrare in contatto con il SSN che si coordina e si integra con il sistema dei servizi sociali. Il modello di intervento sarà multidisciplinare in cui ogni attività deve essere organizzata in un lavoro d’équipe tra Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta, Specialisti Ambulatoriali, Infermieri di Famiglia e tutti gli altri professionisti della salute (Psicologi, Ostetrici, Assistenti Sociali etc.). L’assistenza primaria viene erogata nella CdC con i servizi H 12 e integrandosi con il servizio di continuità assistenziale H 24. La presa in carico di un paziente avviene attraverso il modello della sanità d’iniziativa e il principio della qualità dell’assistenza che rispetti le dimensioni dell’appropriatezza, sicurezza, continuità, efficienza e tempestività.
Gli obiettivi dichiarati per le CdC sono:
- l’accesso unitario e integrato all’assistenza sanitaria, sociosanitaria a rilevanza sanitaria;
- l’accesso alle funzioni di assistenza al pubblico e di supporto amministrativo-organizzativo svolte dal Punto Unico di Accesso (PUA);
- la prevenzione e la promozione della salute attraverso interventi realizzati dall’equipe sanitaria con il coordinamento del Dipartimento di Prevenzione e Sanità Pubblica aziendale;
- la promozione e tutela della salute dei minori e della donna, in campo sessuale e riproduttivo e dell’età evolutiva;
- la presa in carico della cronicità e fragilità secondo il modello della sanità di iniziativa;
- la valutazione del bisogno della persona e l’accompagnamento alla risposta più appropriata;
- la risposta alla domanda di salute della popolazione e la garanzia della continuità dell’assistenza anche attraverso il coordinamento con i servizi sanitari territoriali (es. DSM, consultori, ecc.);
- l’attivazione di percorsi di cura multidisciplinari, che prevedono l’integrazione tra servizi sanitari, ospedalieri e territoriali, e tra servizi sanitari e sociali;
- la partecipazione della comunità locale, delle associazioni di cittadini, dei pazienti, dei caregiver.
Alla fine di luglio 2023 il Governo ha preso atto delle difficoltà di attuazione sia economiche che tempistiche delle strutture sanitarie (Casa della Comunità, Ospedali della Comunità) ma anche per i progetti di transizione digitale (telemedicina etc.). Sono stati pertanto rivisti i target con una riduzione degli interventi da finanziare con le risorse del PNRR entro il 2026; pertanto il piano di revisione del Governo fa scendere il numero delle Case della Comunità da 1.350 a 936, gli Ospedali di Comunità da 400 a 304 e le COT che scendono da 600 a 524. Novità anche sul Fascicolo sanitario elettronico: la proposta di modifica riguarda la previsione secondo la quale l’integrazione/l’inserimento dei documenti nel FSE deve iniziare dai documenti nativi digitali, escludendo dal perimetro dell’intervento la migrazione/trasposizione ad hoc di documenti cartacei attuali o vecchi. Spostati anche i tempi di realizzazione dei progetti di telemedicina: la modifica riguarda il target relativo le persone assistite attraverso gli strumenti della telemedicina, per cui viene differito il conseguimento di un semestre.
Il PNRR, al netto dei tagli che il Governo si presta ad operare rispetto al progetto originario delineato nella Misura 6 del PNRR e il DM 77, rappresentano un’occasione importante per la riqualificazione del SSN. A nostro giudizio, l’approccio attraverso il modello della medicina di iniziativa (che parte dall’ analisi epidemiologica che definisce il rischio sanitario della comunità assistita dalla CdC per poter operare interventi di prevenzione sull’intera popolazione, fino agli interventi mirati di presa in carico, cura ed assistenza sul singolo individuo) è un eccellente punto di partenza per la riorganizzazione del sistema della sanità territoriale. Si modifica così l’intervento assistenziale che attende l’evento patologico per curarlo, spostando l’asse della presa in carico sulla prevenzione primaria e secondaria attraverso i vari strumenti che l’articolato SSN può mettere a disposizione. È evidente che tale cambio di paradigma, se correttamente interpretato e messo a regime, non può che portare dei grandi benefici poiché intercetta il rischio delle varie situazioni patologiche e introduce gli strumenti di prevenzione (informazione, educazione sanitaria, vaccinazioni, adozione dei corretti stili di vita), notoriamente più economici ed efficaci degli strumenti di cura ad evento patologico avvenuto. Inoltre, il modello multidisciplinare condiziona tutte le articolazioni distrettuali a lavorare assieme per definire a priori il rischio epidemiologico, i compiti di ciascun dipartimento e coordinare l’intervento che ciascun professionista dovrà effettuare con gli altri.
Riteniamo che questa modifica dell’approccio ai problemi di salute con interventi preordinati di sanità pubblica necessiti un forte investimento informativo / educativo sulla popolazione. La recente Pandemia ha mostrato ancora una volta la scarsa cultura sanitaria della popolazione italiana. A parte il fenomeno negazionista dei no – vax, è emersa chiaramente la misconoscenza dei determinanti fondamentali della salute. Larga parte della popolazione non sa che le malattie infettive sono determinate da agenti trasmissibili; non conosce le basi elementari dell’igiene (lavarsi le mani, restare a casa se si è malati); richiede terapie antibiotiche per situazioni che non necessitano; diffida delle vaccinazioni (come appare chiaro dal flop della campagna vaccinale per i soggetti a rischio nei confronti del Covid); non conosce e non adotta i corretti stili di vita; si rivolge a “medicine alternative”, etc. È necessario un investimento forte per elevare la cultura sanitaria degli italiani per far comprendere che non si va più dal MMG per il raffreddore, ma si otterrà nella CdC una valutazione di più ampio respiro con la misurazione del rischio e gli interventi sanitari conseguenti. I programmi di educazione sanitaria (gestiti dalle Regioni, con conseguenti differenze in relazione e alle diverse sensibilità politiche) dovranno pervadere la società, partendo dalle scuole, attraversando i posti di lavoro e tutte le realtà / aggregazioni sociali per coinvolgere attivo nel cambiamento e riorganizzazione dei servizi sanitari territoriali.
Per quello che riguarda il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) strumento indispensabile per permettere agli operatori sanitari di lavorare in sinergia sui problemi di salute del singolo individuo, sono palesi le storture con i vari FSE vengono portato avanti in modo differente e “comparto stagno” da ciascuna Regione, impedendone di fatto l’interscambiabilità dei dati, concetto alla base dell’origine dell’FSE stesso. Per non parlare della “telemedicina”: termine generico e abusato dai più. Con il termine telemedicina si intende correttamente un arcipelago di attività (4) che si avvalgono degli strumenti dell’ICT (Information and Communication Technologies):
- La tele – educazione in salute e medicina: funziona con l’aiuto di un insegnante a distanza sincrono (teleconferenze) e/o asincrono (produzione e invio in rete di materiali digitali) per la formazione e la specializzazione dei professionisti della salute o per l’educazione della popolazione nei determinanti della salute pubblica.
- La telemedicina è anche una prestazione sanitaria di cure assistenza e cura mediche, in favore del paziente. Può essere effettuata sotto forma di:
- teleconsulto medico indirizzato al paziente
- teleconsulto per l’aiuto decisionale del professionista che ha in cura il paziente
- refertazione a distanza a distanza di test clinici (radiologia, eco, istopatologia, etc.)
Per porre il MMG in condizioni di fare l’auspicato salto di qualità occorre, a nostro avviso un supporto di teleconsulto clinico che consenta di gestire al primo livello i casi meno complessi, di disporre di consulenze multidisciplinari per i casi complessi in modo di poter avviare in maniera appropriata al secondo / terzo livello solo i casi che realmente necessitano del ricovero ospedaliero o delle prestazioni specialistiche. Il teleconsulto medico a distanza tra medico e paziente o tra medico e medico o ad entrambe implica inevitabilmente la presenza di una figura medica che effettui una valutazione medica di diagnostica e cura; non può essere effettuato che da personale medico che fornisce un consulto al paziente o altri medici.
Infine, siamo preoccupati per la messa in pratica del progetto di riforma della sanità territoriale previsto dal PNRR e dal DM 77. Le CdC saranno dotate delle figure professionali necessarie e sufficienti a interpretare la nuova assistenza territoriale? Con quali mezzi, con quale organizzazione del lavoro, con quali obiettivi e con quali finanziamenti? Chi avrà la responsabilità di dirigere il sistema, considerata l’autonomia delle Aziende Sanitarie Territoriali? Chi parla di telemedicina sa di cosa sta parlando?
Questi interrogativi sorgono spontanei nel momento in cui il PNRR non prevede come reperire le dotazioni organiche del personale e le risorse per il suo funzionamento. In particolare, la figura del MMG viene di fatto inserita nella nuova organizzazione, ma sulla transizione dall’attuale regime al nuovo nulla è definito se non la certezza della carenza assoluta delle unità necessarie, già messe sotto scacco da un lavoro soverchio che non consente di pensare a tempi ulteriori di impegno distrettuale. Il rafforzamento dell’assistenza territoriale può essere realizzato con un incremento delle risorse finanziarie, che attualmente non è contemplato nell’ambito della programmazione economica. Implementare l’assistenza domiciliare vuol dire avere più personale sanitario al di là della difficile reperibilità. Va studiata e rapidamente messa in pratica una transizione per coinvolgere i MMG nelle Case di Comunità dal vecchio modello attuale, basato sugli studi singoli o associati, al nuovo modello di medicina di iniziativa che possa avvalersi di strumenti digitali efficaci (FSE, Tele Consulto), con una chiara regolazione delle forme e dei modi della partecipazione che non penalizzi questi professionisti e il servizio erogato alla popolazione.
BIBLIOGRAFIA:
- Association between self-reported healthcare disruption due to covid-19 and avoidable hospital admission: evidence from seven linked longitudinal studies for England – M.Green, M. McKee et al. BMJ 2023;382: https://doi.org/10.1101/2023.02.01.23285333
- https://www.governo.it/it/approfondimento/pnrr-salute/16707
- DECRETO 23 maggio 2022, n. 77.
https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2022/06/22/22G00085/sg
- ESAUDE: livro de ensino para estudantes de cursos de ciências da saúde e para profissionais de saúde
PARTE I – FUNDAMENTOS E JUSTIFICAÇÃO DA E-SAÚDE.
Luis Goncalves, Miguel Castelo-Branco, Nando Campanella
https://www.ubi.pt/Ficheiros/Sites/12/Paginas/945/eSaude.pdf
- Come si formano i futuri medici di medicina generale in Italia? Studio pilota descrittivo di comparazione dei Corsi di formazione specifica in medicina generale
V Forte, C Pelligra, LM Bracchitta, G Marini, A Mereu et Al.
