di Guido Sampaolo
Il Patto Trasversale per la Scienza (PTS) interviene nella discussione relativa alla riorganizzazione della Sanità Territoriale del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Lo spunto proviene dalla Missione 6, Componente 1 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) che riguarda le “Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale”, che prevede una profonda ristrutturazione dell’assistenza sanitaria territoriale. Inoltre, il D.M. 77/2022 assegna grandi potenzialità all’Assistenza Territoriale affidata per competenza alle Regioni; con una prevedibile disomogeneità tra di esse; l’attuazione dei servizi viene affidata alle Aziende Sanitarie e ai Comuni, con una inevitabile eterogeneità nei compiti e nelle funzioni. Il decreto prevede che le regioni debbano completare il nuovo assetto entro il 2026, l’anno della conclusione degli interventi del PNRR.
La figura professionale sui tutt’oggi è imperniata l’assistenza territoriale è il medico di medicina generale (MMG). Il SSN ha affidato al MMG grandi responsabilità: la principale è quella di ricevere la domanda di salute del paziente e trasformarla in una risposta che può andare da un semplice counselling fino alla formulazione di diagnosi e terapie, anche complesse. Se fa intraprende al paziente il corretto percorso diagnostico e terapeutico raggiunge l’obiettivo di fornire un servizio efficace per il paziente che viene “curato bene”, ma non solo: riesce a migliorare l’efficienza dell SSN, utilizzando in maniera corretta strutture, personale e tecnologie, ottimizzando l’investimento di cui la fiscalità pubblica lo ha dotato.
Secondo la definizione della Word Organization of Family Doctors (WONCA) “La medicina generale / medicina di famiglia è una disciplina accademica e scientifica, con propri contenuti educativi e di ricerca, proprie prove di efficacia, una propria attività clinica e una specialità clinica orientata alle cure primarie… è normalmente il luogo di primo contatto medico all’interno del sistema sanitario, fornisce un accesso diretto ed illimitato ai suoi utenti, si occupa di tutti i problemi di salute, indipendentemente da età, sesso e ogni altra caratteristica della persona.” (1).
Per comprendere in cosa consiste l’attività del MMG occorre rispondere alla domanda: quali sono i problemi di salute che normalmente il paziente presenta al proprio MMG? Si può stimare che quasi l’80% dei problemi di cui si occupa il MMG siano di natura internistica come risulta dal XV REPORT HEALTH SEARCH (2). Si tratta di malattie cardiovascolari, infettive, endocrino – metaboliche, respiratorie, renali, neurologiche, immuno-ematologiche, gastroenterologiche e neoplastiche. Si potrebbe pertanto definire il MMG come la figura professionale che esercita quotidianamente la Medicina Interna, sebbene non al livello della profondità e complessità dell’Internista. Per il restante 20% le consultazioni riguardano patologie di stretta pertinenza specialistica a cui il MMG deve necessariamente affidare il paziente: chirurgia generale e specialistica (oculistica, otorino, ginecologia, ortopedia, urologia). Poiché la popolazione italiana è anziana ed è destinata ad invecchiare, spesso le varie condizioni patologiche si assommano nello stesso paziente, creando una situazione di complessa multi-morbilità; spetta ancora una volta al MMG effettuare il lavoro di riconciliazione tra le varie terapie.
La critica della Medicina Generale: attualmente e da più parti, la figura del MMG è stata messa in discussione: accusato di inefficienza, di scarsa disponibilità, di insufficiente efficacia alle mutate condizioni assistenziali della popolazione. La Pandemia di Covid-19 ha costituito uno stress test anche per la Medicina Generale che ha mostrato difficoltà nel prestare la continuità assistenziale. Questo fatto ha causato un aumento dei ricoveri evitabili (3), testimoniando quanto sia importante l’accesso continuo alle cure primarie anche durante le emergenze.
Dopo 45 anni dalla nascita del SSN in cui tutto o quasi è cambiato, anche le Cure Primarie e la Medicina Generale presentano la necessità di essere ristrutturate per riuscire a fornire una risposta qualificata, sia alla domanda di salute del paziente che alla richiesta di efficacia ed efficienza del SSN. Desideriamo sottolineare che il cambiamento non può riguardare solo la Sanità Territoriale o la figura del MMG. La revisione della “macchina sanitaria” non può riguardare un singolo ingranaggio: anche tutte le altre componenti devono necessariamente essere aggiornate ed efficientate, curando soprattutto le connessioni tra le varie unità operative dell’ospedale e del territorio.
È innegabile che l’evoluzione scientifica tumultuosa, i cambiamenti organizzativi del SSN (legati per lo più ai tagli della spesa, piuttosto che ad una vera riorganizzazione) abbiano chiesto anche ai MMG la capacità di adeguare il loro lavoro a questo mutato contesto.
La carenza di medici ha richiesto un innalzamento del numero dei pazienti che ciascun MMG deve assistere, con un pesante aumento del carico di lavoro (2), assieme alla richiesta di prestazioni per le patologie croniche e degenerative, aumentata a dismisura. Oltre che nel suo ambulatorio e a domicilio il MMG ha il compito di fornire assistenza nel Sistema della Residenzialità: RSA, Hospice, Ospedali di Comunità, Case di Riposo, etc. L’uso dilagante dei “social networks” ha permesso agli assistiti di rivolgere ogni tipo di richieste, a volte inappropriate o immotivate, con la pretesa di ottenere “tutto e subito”: dai farmaci al consulto, alla trasmissione di referti, senza alcuna prudenza nel diffondere i propri dati sanitari e di violare le disposizioni sulla privacy. L’origine di questa falsa o inutile domanda di salute deriva da una scarsa cultura sanitaria. Non c’è mai stata nelle agende dei vari Governi Nazionali o Regionali un programma di educazione alla salute, non si è pensato ad istruire il cittadino all’uso corretto dei servizi che il SSN gli ha messo a disposizione.
“Gli italiani hanno succhiato il latte erogato dalle mammelle del Servizio Sanitario, fino a prosciugarle” Cit. Piero Angela – Superquark 7 dicembre 2012.
La mancata educazione sanitaria assieme alle eccessive aspettative della popolazione nei confronti della medicina hanno creato una situazione difficilmente controllabile per l’interazione di numerosi fattori: facilità di accesso attraverso internet a informazioni non validate, assenza di un programma istituzionale di informazione sanitaria, progressiva medicalizzazione della società, promozione attraverso i mass media di prestazioni sanitarie (consumismo sanitario). Il MMG fatica a fornire una risposta corretta alla domanda eccessiva, con l’inevitabile conseguenza che le prescrizioni crescono a dismisura ingrassando le liste d’attesa con la richiesta di prestazioni a volte inutili/ripetitive/ridondanti, “estorte” dai pazienti al proprio MMG. Il panorama complessivo fornito dalla Medicina Generale è quello di una professione sotto scacco, nonostante l’impegno e l’abnegazione della stragrande maggioranza dei MMG.
Ma il MMG è stato messo in condizione di svolgere al meglio la sua professione? Per rispondere a questa domanda occorre partire dalla Formazione Specifica e Permanente. Il medico che desideri divenire MMG deve affrontare un Corso di Formazione Specifico per la Medicina Generale, gestito dalle singole Regioni, con accesso a numero chiuso (4). Il corso si articola su di una serie di tirocini sia presso un MMG Tutor che nelle Divisioni di Medicina, Chirurgia, Pronto Soccorso, nei Servizi Distrettuali e su di un corpus di lezioni/seminari che affronta i temi specifici delle Cure Primarie.
Non esiste un core curriculum nazionale per il Corso che non è equiparato a una scuola di specializzazione. La qualità dei Corsi è disparata: sono presenti notevoli differenze organizzative e di contenuto tra le Regioni; il modello d’apprendimento è basato più su requisiti minimi di tempo che sulle competenze. Non sono comparabili, i profili professionali/accademici dei docenti; non sono rintracciabili informazioni sulle metodologie di formazione; non esiste un sistema di monitoraggio periodico che riporti indicatori specifici (quantitativi e qualitativi) (5). Nel Corso non viene riconosciuta la precipua attività internistica del MMG e lo spazio affidato al tirocinio di medicina clinica e di laboratorio è del tutto insufficiente. I Tutor sono selezionati solo per l’anzianità di servizio e non per chiare competenze didattiche. C’è grave carenza di attività didattiche teoriche e seminariali e di corsi professionalizzanti di diagnostica di primo livello (Ecografia, ECG, Spirometria, ABPM, Holter ECG, etc.). A ciò si aggiunga che i Tutor sia Ospedalieri che MMG sono oberati dall’attività clinica, con poco tempo per coinvolgere adeguatamente il Tirocinante nell’epicrisi dell’attività clinica con la necessaria discussione dei casi e dei percorsi. Il prodotto finale è un MMG che dopo un triennio formativo non ha ricevuto una preparazione sufficiente per prendersi cura delle persone che lo sceglieranno quale medico di famiglia.
Parimenti carente è la Formazione Permanente, quella che consente ad un professionista di fornire una risposta adeguata, efficace ed efficiente per tutto l’arco della vita professionale. L’ Accordo Collettivo Nazionale per la MG (ACN) prevede una formazione obbligatoria certificata ECM (Educazione Continua in Medicina) attraverso iniziative regionali che devono garantire almeno il 50% (fino al 70%) del debito formativo annuale. Tale debito formativo non viene normalmente assolto dalle Regioni. Il MMG è stato così escluso da una formazione che perseguisse chiari obiettivi strategici del SSN o SSR su linee guida e percorsi diagnostico terapeutici di tante patologie ad elevato impatto sociale. Pertanto, il MMG ha provveduto di propria iniziativa, partecipando ad iniziative promosse dal Sindacato, dalla Società Scientifica e dall’Industria Farmaceutica. Il prodotto finale è quello di una formazione scoordinata, disparata ed eterogenea.
Di recente il Ministro della Salute, Prof Orazio Schillaci è intervenuto nel dibattito sulla formazione del MMG, sottolineando che è determinante “intervenire individuando la modalità per transitare dall’attuale corso di formazione regionale ad una vera e propria scuola di specializzazione, con il coinvolgimento dei MMG in qualità di docenti che possano trasferire la propria esperienza e competenza nella formazione dei giovani. Una misura risolutiva per dare riconoscimento e restituire autorevolezza al lavoro dei medici di famiglia che da sempre sono un punto di riferimento per milioni di cittadini” (6).
L’opera quotidiana del MMG è un “ponte tra l’umanesimo e la scienza”, attraverso il quale occorre trasferire capace di trasferire le evidenze scientifiche nella cura della persona. Tuttavia, il MMG può essere dotato delle conoscenze e delle competenze necessarie per affrontare tutti i problemi di salute. Pertanto, deve coinvolgere il secondo livello (specialistico) chiedendo consulenze ed accertamenti necessari alla definizione diagnostica e ad affrontare un corretto percorso terapeutico. Tuttavia, è facile constatare come esista un eccesso di affidamento al livello specialistico; se questo è giustificato per le patologie più complesse o quelle in cui occorrano competenze multidisciplinari, non lo è affatto per le patologie di maggior impatto epidemiologico. La nascita e lo sviluppo di “Centri” per tali patologie (ipertensione, diabete, dislipidemie, menopausa, osteoporosi etc.) ha contribuito ad alimentare in forte misura il ricorso al livello specialistico (che volentieri si è occupato di patologie “facili”, drenando risorse e finanziamenti), svuotando il MMG dell’organizzazione necessaria per prestare l’assistenza alle persone affette da tali patologie. Non esiste un solo colpevole: il MMG ha spesso “trovato comodo” l’invio al livello specialistico piuttosto che rimboccarsi le maniche; il paziente ha chiesto (spesso preteso) di essere inviato al “Centro” anche quando non ce n’era bisogno; lo Specialista del “Centro” ha ben volentieri potenziato la propria posizione; livello politico ha potuto intestarsi la realizzazione dei “Centri”, assegnando appalti e posti di lavoro; i mass media hanno fatto pubblicità; il Sindacato ha così livellato al ribasso le competenze del MMG, piuttosto che farle crescere. Centri di spesa, verrebbe da dire, non solo per il loro costo, ma soprattutto perché quelle patologie potevano essere trattate al primo livello con risultati analoghi e molto meno costosi. Adesso, che anche i vari Centri sono de-finanziati dai tagli al SSN, viene chiesto al MMG di riappropriarsi della capacità di prendere in carico quei pazienti.
Per erogare tutto il carico assistenziale che gli viene richiesto, il MMG deve dotarsi di una efficiente organizzazione del lavoro. Un MMG che lavori da solo, senza l’ausilio di personale di studio e abbia in carico più di 1500 persone non ce la può fare. Per raggiungere tali obiettivi occorre innanzitutto passare alla logica di condivisione dei percorsi e dei fattori produttivi. Non tutti i MMG si avvalgono di personale di segreteria; solo una sparuta minoranza si avvale della collaborazione dell’Infermiere. Per migliorare le capacità diagnostiche di presa in carico del paziente è necessario che il MMG possa effettuare una diagnostica di primo livello: ECG, Holter, POCUS (Point of Care Ultra Sound), Spirometria etc. Il MMG non deve trasformarsi in uno Specialista che esegue prestazioni strumentali, ma può efficacemente effettuare una diagnostica strumentale di primo livello per dare una risposta immediata alle richieste dei pazienti e selezionare i pazienti da inviare al livello specialistico. Ad oggi questo è possibile solo attraverso una autonoma organizzazione (costosa e riconosciuta parzialmente) che richiede investimenti e capacità manageriale. Anche per questa insufficiente organizzazione gli obiettivi di salute (gli standard indicati dalle Linee Guida per le singole patologie) non vengono raggiunti, in Italia come altrove.
Esistono poi delle “barriere invisibili” che ostacolano la collaborazione tra Territorio e Ospedale. Le occasioni di scambio e collaborazione col livello specialistico si basano per lo più su consuetudini e conoscenze personali. Le amministrazioni non hanno mai compreso che la causa principale della scarsa efficienza di un sistema sanitario è l’insufficiente collegamento tra i vari componenti. Lo strumento del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) che contiene i dati sanitari del cittadino e che consente il flusso dei dati tra i vari operatori della salute è presente solo in alcune regioni; in altre (come le Marche) è attivo, ma scarsamente funzionale: solo pochi elementi possono essere caricati o consultati in una situazione di “work in progress”. Il problema è acuito non soltanto dai ritardi nella creazione e implementazione dei vari fascicoli regionali, ma anche dalla scelta delle Regioni di andare in ordine sparso; così i vari fascicoli non dialogano tra loro: tutt’ora il paziente viaggia col pacco deli esami e delle cartelle sottobraccio. La responsabilità del caos informatico e telematico è dovuta ai diversi livelli decisionali: 1) chi progetta i programmi è un tecnico lontano dalle professioni sanitarie, che non vengono chiamate a fornire specifiche e testare le funzionalità; 2) le Amministrazioni Sanitarie Regionali, che lavorano a “comparto stagno” tra di loro; 3) l’eccessiva delega dello Stato alle Regioni della materia sanitaria che, perlomeno nei suoi fondamentali come il FSE, dovrebbe ispirarsi al principio dell’uguaglianza; 4) il corporativismo e l’autoreferenzialità delle varie categorie (Medicina Generale compresa), su cui interessi professionali e sindacali, ostacolano l’abbattimento delle barriere.
Una soluzione proposta per migliorare il servizio fornito dal MMG al SSN è quella di passare il MMG dall’attuale regime libero professionale (LP) alla dipendenza. Chi teorizza questa soluzione postula che il MMG dipendente dovrà obbligatoriamente seguire le determine del Distretto così i tetti di spesa e gli obiettivi di budget verrebbero più facilmente raggiunti. Questa proposta appare superficiale e inefficace per diversi motivi: il passaggio alla dipendenza non ridurrebbe affatto il costo, perché occorrerebbe un numero maggiore di MMG dipendenti rispetto ai LP per assistere la stessa popolazione, assieme alle spese che il Distretto SSN deve accollarsi per provvedere alla organizzazione del lavoro (sedi di lavoro dei MMG, dotazioni strumentali e tecnologiche, canoni, assicurazioni, personale di studio etc.), attualmente a totale carico del MMG. Inoltre, il raggiungimento degli obiettivi di salute non si persegue attraverso percorsi dettati dall’alto, ma con una analisi epidemiologica dei bisogni di salute della popolazione assistita e del singolo individuo su cui il MMG (dipendete o LP) applica (assieme agli altri operatori, Infermieri, Specialisti etc.) un intervento appropriato di prevenzione, diagnosi e terapia. Pertanto, non crediamo che il problema del MMG sia riposto nel rapporto LP o Dipendenza. C’è piuttosto bisogno di una riqualificazione complessiva, di un moderno modo di concepire l’assistenza territoriale in cui la Dipendenza o la LP divengono dettagli, finanche opzionali.
- https://www.woncaeurope.org/file/27674b39-8f00-4577-b7d7- 3fa912e93305/Definition%203rd%20ed%202011%20with%20revised%20wonca%20tree.pdf
- https://report.healthsearch.it/
- Association between self-reported healthcare disruption due to covid-19 and avoidable hospital admission: evidence from seven linked longitudinal studies for England – M.Green, M. McKee et al. BMJ 2023;382: https://doi.org/10.1101/2023.02.01.23285333
- https://www.parlamento.it/parlam/leggi/deleghe/99368dl.htm
- Come si formano i futuri medici di medicina generale in Italia? Studio pilota descrittivo di comparazione dei Corsi di formazione specifica in medicina generale. V Forte, C Pelligra, LM Bracchitta, G Marini, A Mereu et Al.
Recenti Prog. Med. 2022;113(10):601-608